术后第4天切口感染该如何处理？手术圆满成功却栽在了切口感染上

手术部位感染（Surgical site infection，SSI）是最常见和最昂贵的医疗相关性感染。尽管过去十年SSI的发病率显著下降，但是患者安全仍然存在风险。围手术期护士采用了多种循证最佳实践来预防SSI，并为患者提供安全的手术体验，包括手部 卫生、术前患者皮肤消毒和抗菌冲洗。本文探讨了SSI的原因，例如可纠正和无法纠正的患者因素以及术前、术中和术后的手术因素，并讨论了围手术期护士可以应用的一些与预防SSI相关的具体推荐策略。

表1汇总了常见危险因素。

表1 SSI的危险因素

一、什么是SSI？

来自于皮肤，身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口，并在组织中繁殖就引发了外科部位感染。藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染，如肠道机体和感染作战时，会表现出具体的生理症状，如炎症，红肿，疼痛和发热等。

1.切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

• 切口浅层有脓性分泌物。
• 切口浅层分泌物培养出细菌。
• 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算。
• 由外科医师诊断为切口浅部SSI。

2.不属于切口浅部感染

• 缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）。
• 会阴侧切或包皮环切术后的感染。
• 烧伤面的感染。
• 感染累及筋膜和肌肉层。

3.切口深部感染

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

• 切口深部流出脓液。
• 切口深部自行裂开/医师主动打开，且具下列症 状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛。
• 临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿。
• 外科医师诊断为切口深部感染。

感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染。

4.器官／腔隙感染

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

• 放置于器官/腔隙的******管有脓性******物。
• 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌。
• 手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿。
• 外科医师诊断为器官/腔隙感染。
• 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

二、重视SSI 的预防

1.美国手术部位感染：

在美国，每年约进行3000万例手术；SSI发生率约为2％（60万例）。

SSI 为院内感染的第2大原因（约占38％）。

SSI 导致住院时间平均延长74天。

SSI 患者的死亡率约为非SSI 患者的2倍，每年死亡20,000例以上。

2.欧洲手术部位感染：

外科手术后伤口感染率2.5％。

平均延长住院7.4天。

感染病人死亡率2－5％。

感染的医疗费用昂贵。

每例超过1,000至100,000瑞士法郎。

3.中国：

对中国193所医院调查显示：院内感染率为5.22％，其中SSI位列第3位。

三、术前预防措施推荐

1.营养支持：

营养不良可影响免疫状态，增加患者对感染的易感性。早期营养支持可改善营养不良或严重创伤的手术患者的预后，减少感染性并发症的发生。进行重大外科手术特别是肿瘤和心血管手术的低体重患者，可通过口服或肠内营养增强型营养配方来预防SSI。

2.血糖控制：

在糖尿病和高血糖血症的患者中最常见的手术并发症之一是感染，其中浅表手术切口感染（SSI），深部手术切口感染，器官腔隙感染，尿路感染和肺部感染占很大比例。为了优化对糖尿病患者的护理并降低并发症的风险，强烈建议进行治疗时，团队密切合作。

3.机械性肠道准备与口服抗生素：

建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低SSI。机械性肠道准备指通过口服导泻药进行的全肠道清洁。由于可去除粪便负荷、减少细菌数量，理论上可减少术后感染性并发症的发生。肠道准备联合口服抗生素可进一步减轻肠道内的细菌负荷。

4.外科手消毒：

术前清洁手和前臂的目的是减少手术组人员皮肤细菌载量、抑制细菌生长。手和前臂应用外科手消毒剂做外科手消毒。如使用醇类手消毒（ABHR）剂，推荐酒精含量为60–80％。水龙头起泡器可能会污染水质，因为起泡器容易定植非发酵性革兰氏阴性菌，如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌等。手消毒剂揉搓手后，漂洗用水质量有问题的单位，可以选择用醇类手消毒剂再次消毒双手。

四、术中预防措施

1. 维持体温：

建议维持围手术期正常体温。术中和术后的低体温是由麻醉引起的体温调节受损和手术室的低温暴露共同导致的。非预期的低体温与心血管并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降有关，增加了SSI感染的风险。为了避免这些并发症，可以使用加热装置将热量传递到患者体内，包括强制空气加热系统，水床系统和被动加热系统（例如毛毯）。

2.手术铺巾和手术衣、贴膜：

无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI。在各种指南中，不含碘的手术贴膜是不推荐的，因为它可能与SSI 的发生有关。在一些观察性研究中，尤其是在清洁手术中，报道了使用含碘手术贴膜可显著减少 SSI。基于上述证据，建议在必要时使用含碘手术贴膜，特别是在骨科和心脏手术中。

3.切口保护套：

腹部清洁-污染切口、污染切口和污秽或感染切口可考虑使用切口保护套。世界卫生组织《预防 SSI 的全球指南》中，专家小组得出结论，使用切口保护套（单环或双环）与传统的手术铺单保护切口相比，可显著降低SSI 发生率（OR 0.42; 95%CI 0.29-0.62）。但由于证据质量极低，无法推荐常规使用。在资源有限的国家/地区，这些一次性使用的设备可能会在经济上受到限制。

4.切口冲洗：

可考虑在关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁-污染切口。不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口。许多外科医生认为创面冲洗是预防 SSI 最有效的方法之一。世界卫生组织（ WHO ）和 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指出，即“没有足够的证据证明此观点”， WHO 也提出，即“应避免使用抗生素冲洗以预防SSI”。

5.延长预防性抗生素使用时间：

不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。常规使用预防性抗生素的效果众所周知，但关于术后抗生素的持续时间仍然存在相当多的争议。大多数指南推荐，预防性抗生素最长可延长至术后24h，但有越来越多的证据表明术前单剂量给药(含手术时间长导致术中增加给药)的效果不劣于术后继续给药。为避免延长用药可能带来的抗生素耐药，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续给药。

6.层流

在发布的数据中可以看到不同结果，且目前有关层流的使用及其与 SSI 发生相关性的研究方法和研究结果缺乏标准化。WHO 最新Meta分析及其他相关研究表明，与常规气流系统相比，深部切口感染的发生与层流系统并无显著相关性，膝关节置换术OR: 1.08(95% CI 0.77–1.52, p = 0.65) , 髋关节置换术OR: 1.29 (95% CI 0.98–1.71, p = 0.07) 以及腹部及开放性血管手术OR: 0.75(95% CI 0.43– 1.33, p = 0.33)。因此，世界卫生组织建议不需要使用层流系统来降低全关节置换术患者发生SSI的风险，新手术室也不需要层流。 由于费用高昂，除非有足够的临床证据支持，否则新手术室内无需安装层流系统。

五、术后伤口处理

遗憾的是，缺乏高质量的研究来比较术后伤口管理的各种策略，这无疑是需要进一步研究的领域。进行敷料及伤口处理时，应遵循无菌操作。敷料的选择取决于患者和伤口的需要，即渗出情况、伤口深度、对舒适度的需求、抗菌效果、气味控制、易于清除、安全和患者的舒适感。

真空敷料或负压创口疗法（即清洁污染和污染手术）和银基敷料使用效果不一致，使用时应进行个体化考虑。不推荐常规使用以预防SSI。