膝关节置换术后切断的神经恢复 2例骨折术后膝关节僵直

1例 股骨、胫骨平台术后，关节屈曲仅能达到60度，现行胫骨平台内固定物出同时术中行膝关节松解术。股骨愈合稍差，待二期膝关节取出。这例患者主要是关节内粘连。

2例 股骨骨折术后，关节伸直可，屈曲50-60度之间，行内固定取出，同时膝关节松解及股直肌松解术。术中松解良好。这例患者关节内粘连不重，主要是肌四头肌粘连及股四头肌挛缩。术后功能锻炼要有一定困难。

（下文来自 第四军医大学唐都医院骨伤科医师张恩尉）

膝关节僵硬多因关节附近骨折或关节内损伤，膝部长期固定与制动，致使关节腔内血肿机化，关节囊及关节周围肌肉、肌腱、韧带等组织挛缩、粘连，继发关节粘连，导致活动障碍。膝关节及其周围创伤或手术容易合并膝关节伸直僵硬，常因肢体长时间固定、关节不能活动或疼痛限制了早期关节锻炼，导致关节内广泛粘连、关节周围软组织挛缩和股四头肌尤其是股中间肌纤维化挛缩等，严重影响患者的生活质量。

哪些情况下容易出现创伤后关节僵硬？

参与伸膝功能的组织统称为伸膝装置，包括髌韧带、髌骨、股四头肌、股四头肌腱及其扩张部。正常情况下，股四头肌伸缩活动约5 cm ，以适应膝关节的伸屈活动。当出现下列情况时则会发生一系列病理变化，影响膝关节的伸屈活动。

1.股骨干骨折：股骨干尤其是下段骨折，创伤部位广泛出血、肿胀，引起关节静脉、淋巴回流障碍，关节反应性积液；或骨折部位与损伤肌肉粘连；或骨化性肌炎。

2.膝关节损伤：如韧带损伤、关节骨折脱位、关节手术等，造成关节内出血、积液，吸收不全而纤维化粘连。

3.感染：创伤后软组织、骨骼、关节感染，广泛炎性渗出粘连。

4.骨折复位不良：股骨干骨折严重前后错位，影响股四头肌滑动功能；关节内骨折畸形愈合，结构改变，丧失功能。

5.固定与功能锻炼失当:骨折后长期超关节外固定，或愈合过程中缺乏有效功能锻炼。

膝关节僵硬的具体表现是什么样子的呢？

膝关节及其周围损伤后，已经超过正常恢复时间，但膝关节功能仍明显受限者。表现为膝关节伸屈功能不同程度受限，甚至强直。膝关节周围组织硬韧，缺乏弹性，髌骨不能活动或活动度极小，皮肤挛缩。股四头肌不同程度萎缩与粘连，有时明显挛缩。根据膝关节伸屈受限的范围将其分为膝关节伸直位僵硬和屈曲位僵硬两种类型。

1.伸直位僵硬

膝关节处于伸直位或≤15度不能完全伸直，活动范围甚小，在5度～30度左右。若髌骨不能活动或活动度较小，髌上滑囊、髌下滑囊明显粘连，股四头肌腱扩张部挛缩，在其所能的活动范围内伸屈膝关节时无明显迟滞，则考虑为关节内粘连；

若髌骨活动度较大，髌上滑囊、髌下滑囊无明显粘连，股四头肌腱扩张部也无挛缩，膝关节能完全伸直或在其所能的活动范围内伸直膝关节时明显迟滞，但被动伸膝时仍有一定活动度时，则考虑为关节外粘连；兼有两者表现者，则为关节内外均有粘连。

2.屈膝位僵硬

膝关节不能伸直＞15度，屈膝活动正常或≥90度，考虑为屈膝位僵硬。若髌骨活动度较小，髌上滑囊、髌下滑囊明显粘连，股四头肌腱扩张部挛缩，在其所能的活动范围内伸屈膝关节时明显迟滞，则考虑为关节内前侧因素引起；

若髌骨活动度较大，髌上滑囊、髌下滑囊无明显粘连，股四头肌腱扩张部也无挛缩，伸直膝关节时伸膝装置张力良好，被动伸膝时后侧组织明显紧张，则考虑为关节后侧挛缩引起。

3.伸直屈曲联合僵硬

临床比较少见，表现为伸直＞15度，屈曲＜90度，被动伸屈膝关节时阻力均较大。髌骨活动度较小，髌上滑囊、髌下滑囊明显粘连，股四头肌腱扩张部挛缩；或伸膝装置紧张挛缩；或膝关节后侧组织挛缩明显。

膝关节僵硬X线下会有哪些表现？

X线检查见骨质疏松，关节间隙变窄或正常，有时有异常软组织钙化影，有些可有骨骼畸形。

膝关节僵硬都哪些治疗方法？

1.轻症患者:可采用局部按摩、理疗、中药外敷、关节功能锻炼器以及手法松解等疗法，非手术疗法也适用于有手术禁忌证者及手术前后的辅助治疗。

2.重症患者:应行关节粘连松解术，对伴有骨折畸形愈合者一般应先矫正畸形，有局部软组织缺损者尚应行修复性手术。

以往治疗多采用保守或手术行股四头肌成形术等， 但往往因为患者难以忍受疼痛限制了患者早期康复锻炼而导致效果不佳， 且因手术创伤大，容易出现并发症及术后再粘连等。目前多采用关节镜下松解治疗膝关节粘连僵硬， 并在术后早期功能锻炼，取得了满意效果。加强患肢早期功能锻炼，可有效防止膝关节再度粘连，是手术成功的关键。

膝关节僵硬松解术后的功能锻炼？

功能锻炼按早期开始，循序渐进，被动加主动，无痛的原则进行。后期的功能锻炼可使挛缩的软组织得到有效伸长，因此必须坚持长期的功能锻炼。

1.运用持续被动运动训练器（CPM）行持续膝关节被动活动：CPM 的作用是使肢体肌肉处于无收缩状态下的膝关节活动，可加速关节软骨和周围组织的损伤修复，避免再次粘连，加速关节滑液循环，消除肿胀。

具体做法如下：患者取仰卧位，患肢放于CPM 机上，根据患者肢长，调节好机器的臂长，扎好固定带，设置好各项数值，作全幅度被动运动。CPM 从患者可忍受的度数开始，每次1 h，2 次/d，以后每天增加5°～10°，直至达到110°或以上。指导患者在进行CPM 时要尽量放松，不要绷紧腿部肌肉以免受伤。

2.股四头肌等长和等张锻炼:术后当天即指导患者进行股四头肌等长和等张锻炼。

（1）股四头肌等张收缩:下肢用力伸直，大腿肌肉收缩，膝关节用力下压保持5 s，再放松5 s，3～4 次/d，每次做5 遍，以后逐渐增加。开始时让患者手掌按放在患肢腿部正前方距髌骨上10 cm 处，股四头肌每收缩1 次，患者的手掌则可感到肌肉活动牵引髌骨向上移动的感觉，可自我监测锻炼方法是否正确。

（2）股四头肌等长运动：患者仰卧，患膝伸直位抬高，使足跟相当于健侧足尖高度，股四头肌用力收缩，尽量维持在这一体位，每次10～15 遍，上、下午各2 次，直到直腿抬高能坚持1 min 时为宜。本组患者均能配合进行锻炼。

3．膝关节主动屈伸功能锻炼：术后第2、第3 天，拔除麻醉镇痛管后，鼓励患者坐在床缘，膝下垫一软枕，膝部尽量伸直,足背伸，停10 s，放下，停5 s，再重复以上动作练习屈伸活动；

或患肢小腿下垂,以健肢协助按压患肢，增加屈曲度；或患者仰卧床上,患肢屈髋90°,患膝尽量屈曲,以健肢协助按压患侧小腿,以增加膝关节屈曲度；

下床锻炼双手扶重物，双足分开与肩同宽，身体尽量往下蹲, 每次20 min，3～4 次/d,以刺激局部肌肉微循环血管扩张，防止肌肉萎缩，增加肌力。

根据患者的耐受程度增减运动量。膝关节僵硬粘连松解后， 膝关节曲伸活动度每日晨易反弹。用活血汤熏洗或蜡疗热敷，以软化组织，利于挛缩软组织得以有效的伸长，提高疗效。

4.患者出院后继续加强患肢功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。重点加强膝关节主动屈曲锻炼。

具体方法为：指导患者站立时双手扶重物，膝关节屈曲，身体尽量向下蹲；或做弓步练习，两腿前后分开，患腿在前，脚掌不离地，弓步压膝，后腿伸直。定时回院复查锻炼效果及膝关节屈曲角度，防止再度复发。

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郓城县人民医院始建于1949年，是一所集医疗、教学、科研为一体的三级乙等综合性医院，年门诊量55万人次，出院病人4.0万人次。

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陈承雨，党员，副主任医师，青医本科，骨科副主任，学科带头人。专长髋膝置换；肩膝等关节镜下微创手术。擅长断肢、指再植、皮瓣移植、各类骨折及脊柱手术。多次深造学习，在创伤关节，运动医学方面积累了丰富经验。在我院及周边县区首次开展足趾再造手指及各类皮瓣手术；率先开展膝关节置换及关节镜手术。在国内外发表论文10余篇，，参与编写外科书刊2部，科研项目2项。现任山东省菏泽市医学会骨科分会；骨关节组；运动医学组；骨科分会青年委员会及山东省老年医学会基层委员会委员。

我每周有一全天骨外科专家门诊（门诊综合楼2楼)，其余时间可去十二楼骨科病房找我，因大多数时间可能在手术中，最好早8点或下午2点前到病房。