氯吡格雷和替格瑞洛怎么选？替格瑞洛VS氯吡格雷及如何选择

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氯吡格雷和替格瑞洛是临床常用的抗血小板药物，可用于预防慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中等患者发生血栓形成事件，也是急性冠状动脉综合征和（或）经皮冠状动脉介入患者的双抗标准治疗方案中阿司匹林的常用搭档，那么，两者有什么区别呢？如何选择？如何替换？笔者给大家简单介绍下：

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1、作用机理

氯吡格雷与替格瑞洛均为P2Y12 受体拮抗剂，通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12 受体的结合及继发的 ADP 介导的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 复合物的活化，发挥抑制血小板******的作用，但氯吡格雷一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（cytochrome P450，CYP）氧化生成活性代谢产物，而替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效。

2、药代动力学

氯吡格雷作为前体药起效相对较慢，起效时间2-8小时，半衰期为6小时，作用消失需要7-10天；替格瑞洛由于是非前体药，无需经肝脏代谢激活，所以起效更快，30分钟-4小时起效，半衰期为7.2小时，作用消失需要3-5天。

3、用法用量

氯吡格雷

非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征：口服，单次负荷剂量 300 mg，以后 75mg qd，推荐联合阿司匹林，不超过100mg/日；急性ST段抬高型心肌梗死：75 岁以上不使用负荷剂量，至少用药 4 周；冠状动脉药物支架术后：75 mg qd po，至少 1 年，建议与阿司匹林联用。

替格瑞洛

建议存在缺血高危和有氯吡格雷耐药倾向的 STEMI 静脉溶栓患者应用替格瑞洛。口服，ACS 患者负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg bid；高危心肌梗死 1 年后的患者使用 60 mg bid。

4、抗血小板作用强度

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替格瑞洛的抗血小板作用更强，研究显示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的发生率高于氯吡格雷组，而在卒中方面无差异。基于替格瑞洛治疗给急性冠脉综合征（ACS）患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会的两个权威指南(2011年ESC NSTE-ACS 指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷。

5、与血小板结合方式

替格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆结合，停药后血小板会恢复；氯吡格雷与血小板P2Y12受体为不可逆结合，氯吡格雷减少血小板数量，出血时须停药并输血小板补救。

6、出血风险

长期应用替格瑞洛的出血风险略高于氯吡格雷，但短期使用两者的出血发生率相似。研究显示，替格瑞洛在 ≥ 75 岁患者中的 TIMI 大出血风险明显高于氯吡格雷。因此，对于年龄 ≥ 75 岁的 ACS 患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的双抗搭档。对于低血小板计数患者的抗血小板治疗也应避免选择替格瑞洛。

6、不良反应

替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。另外研究结果表明，长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加，因此痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗优选氯吡格雷。

7、药物相互作用

氯吡格雷为前体药物，其部分地通过 CYP2C19 代谢为其活性代谢物，服用抑制此酶活性的药物可能降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平。因此不推荐联合使用强效或中度 CYP2C19 抑制剂比如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、环丙沙星、卡马西平等。替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。合并使用CYP3A抑制剂合并使用可使替格瑞洛的Cmax和AUC增加，因此，应避免替格瑞洛与CYP3A强效抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等联合使用。而合并使用CYP3A诱导剂可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别降低，因此应避免与CYP3A强效诱导剂如地塞米松、苯妥英钠、************和卡马西平联合使用。

基于替格瑞洛抗血小板效果优于氯吡格雷，其治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐一般情况下可优先选择替格瑞洛进行治疗。

多部权威指南指出：只有替格瑞洛不耐受（呼吸困难、心动过缓、血清肌酐水平升高、血尿酸水平增高）、高出血风险（既往大出血和/或出血性卒中、贫血等）、年龄>75岁等，才优先考虑使用氯吡格雷。

因此建议，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的 STEMI 静脉溶栓患者，如年龄 ＜ 75 岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 180 mg 负荷剂量，维持剂量 90 mg bid；

如年龄 ≥ 75 岁，则使用氯吡格雷 75 mg，维持剂量 75 mg qd。

作为作用机理相同的抗血小板药物，替格瑞洛和氯吡格雷之间通常情况下如果没有禁忌症是可以相互替换的，可分为急性期和慢性期。

急性期（通常指住院治疗期间）

（1）氯吡格雷→替格瑞洛：

不论之前氯吡格雷的给药时间及剂量，予替格瑞洛负荷剂量180mg，继之以维持剂量90mg bid；

（2）替格瑞洛→氯吡格雷：

替格瑞洛末次给药24小时后予氯吡格雷负荷剂量300～600mg，继之以维持剂量75mg qd

慢性期（指门诊就诊期间）

（1）氯吡格雷→替格瑞洛：

氯吡格雷末次给药24小时后予替格瑞洛维持剂量90mg bid；

（2）替格瑞洛→氯吡格雷：

替格瑞洛末次给药24小时后予氯吡格雷负荷剂量300～600mg，继之以维持剂量75mg qd

注意：氯吡格雷和替格瑞洛都属于 P2Y12 受体抑制剂，因此二者不能联合应用。