如何看懂心电图入门级？杨跃进教授概括了这些要点

心电图诊断急性冠脉综合征（ACS）具有独到的价值。中国医学科学院阜外医院的杨跃进教授详细讲解了ACS的心电图诊断与鉴别诊断。

ST段抬高型急性心梗（STEMI）的心电图

心肌梗死的国际诊断标准由传统的“2/3模式”发展为现在的“1 1模式”，即心肌损伤生物标志物 1项心肌缺血证据。其中，心电图的缺血表现包括新出现ST段抬高或完全性左束支阻滞（CLBBB）以及病理性Q波。

杨跃进教授认为，“1 1模式”也有缺点，只在症状或心电图不典型时，酶学结果才有参考价值。

1．STEMI的心电图基本表现

➤ Q波形成，R波↓：心肌坏死（梗死中央区）；

➤ ST段抬高：心肌透壁缺血（早期），冠脉急性堵塞无侧支循环；

➤ 抬高ST段回落：心肌透壁缺血缓解，堵塞冠脉再通或有侧支循环形成；

➤ 抬高ST段不回落：冠脉微血管堵塞，冠脉再通成功但心肌无再灌注（无复流）；

➤ T波深倒：心肌缺血恢复期。

2．STEMI的心电图定位

肢体导联，反映心脏（左室）的上下左右：

➤ II、III、F：下壁；

➤ I、aVL：高侧壁（左侧）。

胸前导联，反映心脏的前后左右：

➤ V1-V4：前壁；

➤ V1-V6：广泛前壁；

➤ V4-V6：侧壁；

➤ V7-V9：正后壁；

➤ V3R-V5R：右室或反应前间隔（RV与之重叠）。

常见梗死部位：

➤ 前壁、高侧壁和广泛前壁：V1-V6、I、aVL；

➤ 下、后壁和RV：II、III、aVF、V5-V9、V3R-V5R；

➤ 后、侧壁：V5-V9、I、aVL。

3．心电图定位与梗死冠脉

➤ 广泛前、侧壁急性心梗——V1-V6、I、aVL或CLBBB——左前降支（LAD）起始闭塞；

--前、侧壁急性心梗——V1-V5、I、aVL——LAD第一穿隔支（S1）以远闭塞；

--前、侧壁 下壁急性心梗——V1-V4、II、III、aVF——LAD对角支（DIA）以远闭塞；

➤ 下、后、侧壁和后间隔急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、V1-V3——右冠状动脉（RCA）-后降支（PAD）/左室后支（PLA）闭塞；

➤ 下/后、侧壁和高侧壁急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、I、aVL——左回旋支（LCX）/钝缘支（OM）闭塞。

➤ 下、后壁和右室急性心梗——II、III、aVF、V5-V9、V3R-V5R——RCA；

非ST段抬高型急性心梗（NSTEMI）的心电图

NSTEMI的病理生理为冠脉未完全闭塞（90%～95%），或闭塞（＜30‘）后再通，或侧枝循环开放，或冠脉反复闭塞和反复再通。

1．NSTEMI的心电图基本表现

➤ 未见ST段抬高，无Q波；

➤ ST段持续严重压低（＞30分钟）；

➤ T波动态演变；

➤ 定位和推测梗死相关冠脉：同STEMI。

2．NSTEMI的综合表现

➤ 持续胸痛＞30分钟，伴出汗、恶心、呕吐；

➤ 心电图：ST段压低（＞1 mm）30分钟以上，严重者≥2 mm，T波有动态演变；

➤ 血清心肌酶升高（8 hr后）：CK-MB、Myo、TnT或Tnl。

急性心梗的心电图动态演变

心电图动态演变是急性心梗的特有表现，即：

➤ Q波：从无到有；

➤ R波：从有到无；

➤ ST段：先抬高后降低；

➤ T波：浅倒-深倒-冠状-变浅-低平-直立。

无动态演变者，多数不是急性心梗。

急性心梗心电图的鉴别诊断

1．异常Q波

➤ 急性心梗；

➤ 生理性/位置性Q波；

➤ 左室扩大；

➤ 心室除极改变：LBBB、RBBB、WPW；

➤ 心肌损伤：心肌炎、代谢性疾病、肿瘤等。

2．ST段抬高

➤ 透壁心肌缺血和心梗；

➤ 伪差（基线漂移，心室起搏）；

➤ 正常变异，早期复极综合征；

➤ 心肌、心包肿瘤；

➤ 急性心包炎、心包积血/积液；

➤ 左束支传导阻滞或左室肥厚（LVH）；

➤ 其他：高K 、低温、急性肺心病、电复律后、脑出血等。

3．ST段压低

➤ 缺血性：内膜下缺血或NSTEMI，ST段抬高导联的镜像改变；

➤ 正常变异：生理性（女性为主），功能性（过度通气）；

➤ 非缺血性：左、右室肥厚/扩大，继发性改变（LBBB、RBBB、WPW），洋地黄作用，低钾血症；

➤ 其他：脑出血、心肌病变等。

4．T波倒深

➤ 心肌缺血性：急性心梗（STEMI或NSTEMI）的恢复期；

➤ 心肌肥厚：心尖肥厚型心肌病、左心室肥厚、右心室肥厚等；

➤ 正常变异、早复极、过度通气；

➤ 脑出血、蛛网膜下腔出血；

➤ 心包炎、心肌肿瘤；

➤ LBBB、RBBB、WPW、V-pace等继发。

5．T波高尖

➤ 心肌缺血：AMI超急性期、T波深倒的对应改变等；

➤ 非缺血：正常变异、早期复极、脑出血、急性心包积血、急性心包炎、LBBB、高钾血症等。

心电图诊断急性心梗的局限或盲区

虽然心电图检查是诊断急性心梗的重要手段，但是这种检查也存在局限性或盲区。有些患者心电图“正常”，但存在心肌缺血或梗死，可能的原因是：

➤ 看不出来：正、后壁急性心梗，未做V7-V9，R波在V2、V3导联为直立；

➤ T波伪改善：由倒置变为直立；

➤ 不典型表现：小LCX血管闭塞，有症状，但心电图表现不典型；

➤ 表现不出：原有多次心梗，冠脉多支病变，Q-ST-T改变突出，此次缺血表现不出来；

➤ 心电图没抓着异常表现：患者来医院时胸痛已缓解，心电图“正常”；

➤ 判断困难：表现为CLBBB等，但现在症状 CLBBB=急性心梗。

通过急性心梗诊断的补充手段可弥补上述局限，包括临床症状、心肌酶学检测、超声心动图（节段性室壁运动异常）、同位素心肌灌注显像（充盈缺损）和MRI（疤痕）。