脐血监测是什么？脐血血气在围生期的应用

作者：中国母胎医学

作者单位：北京大学第三医院来源：中国助产士联盟

新生儿分娩后结局的评估目前临床上有沿用已久的Apgar评分，低Apgar评分除窒息外，还有很多其他因素可能引起，实践证明低Apgar评分反映的是新生儿抑制表象，并不能区别其内在原因，因此单用Apgar评分评估新生儿结局是不准确的。近10年来，脐血血气分析逐渐受到国际围生期学界的重视，已被公认为目前评价胎儿氧合及酸碱平衡状况最客观可靠的标准。新生儿断脐后立即行脐血血气分析，既可用于即时评估新生儿状况，也是作为评价产程中事件与新生儿情况关联的重要证据。脐血血气结果处于正常范围可以否定产时窒息的诊断。

分娩过程中胎儿承受巨大的缺氧负荷，每次宫缩都会引起血流的短暂受阻，频繁的宫缩使胎儿的血中的氧分压及二氧化碳分压剧烈的波动，逐渐引起PH值的改变，尤其在第二产程中血气的变化更加明显。出生时立即脐动脉血气的检测结果可反映产程中胎儿血气变化的结局。有条件时应取脐动脉及静脉血同时行血气分析，由于脐动脉血反映的是胎儿的情况，故如只能选其一的情况下，选用脐动脉血更能反应胎儿的酸碱状况。脐血血气中最重要的指标是PH值，其反应了氧合后最终的酸碱情况。由于氧分压与二氧化碳分压波动过大，不适于作为比较的标准，BE值有助于区别酸中毒的原因，其结果比较稳定。同时有文献指出脐带受压缺氧时由于血流重分布大脑的氧耗并没有减少，而乳酸的堆积却在增加，因此乳酸的增加及BE值的降低更能反映系统低氧血症这个结局，甚至乳酸的堆积可能与神经系统受损有关，故BE值也是重要的指标。目前国际上有几项大样本的研究作出了脐动脉血血气阈值的界定，但由于纳入对象的标准和数量、采样时间和部位、标本储存时间、肝素化方法不同，各家报道的出生时脐动脉血气的正常范围不完全一致。历史沿用已久的诊断胎儿窘迫的标准是脐动脉血PH<7.20。现今关于脐血血气的界限值，ACOG和AAP鉴于绝大部分pH>7.00的新生儿并无病征，故选择pH<7.00作为诊断新生儿窒息的阈值。但也有分别采用pH<7.05、<7.10、<7.15、<7.20和(或)BE<-10mmol/L、<-12mmol/L、<-14mmol/L、<-20mmol/L作为阈值者。以上阈值均待验证。

脐血血气结果反应的是新生儿分娩时经受宫内压力后的氧合及酸碱状况，其是围生期窒息及缺血缺氧性脑病的一个必要条件，但并非等同于后两者。对于新生儿结局的评估，后两者更具有临床意义。国际上目前对围生期窒息的定义是特指各种病因(高危因素)使母儿子宫-胎盘血流之间的气体交换发生障碍，导致儿体严重缺氧、严重的代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。可发生在产前、产程中和出生时，这一连续的病理过程统称为围生期窒息。它的本质是缺氧及酸中毒引起的脏器损伤，其诊断标准中不能没有血气及脏器损伤的指标。而我们目前常用的Apgar评分法虽然是产房中非常快捷的评估新生儿状况的一种方法，但单用其诊断围生期窒息是不准确的，误诊率50%。而缺血缺氧性脑病(HIE)是围生期重度窒息的一个严重并发症。由于胎儿缺氧时儿茶酚胺的释放使机体的血液重新分布满足重要脏器比如脑的供血，只有当缺氧持续发生，在血压、脑灌注压和脑血流量下降的情况下，脑才受损。故HIE的诊断必须建立在重度窒息的基础上。国外ACOG制定的标准较严格，中华儿科学会新生儿学组根据国内情况2004年修订了诊断足月新生儿HIE的标准，包括临床和辅助检查两个方面，临床方面:①有明确的可导致胎儿窘迫的产科病史以及严重的胎儿窘迫表现或产程中有明显窒息史；②Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤5分；和(或)出生时脐动脉血pH≤7.00；③出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上；④排除其他病因。辅助检查:①有脑电图的相应改变；②有B超、CT、MRI等影像学方面的证据。国外其发生率在0.77%-4%。国内大多HIE的诊断标准不严谨，放得较宽，部分未充分排除其他原因或单靠辅助检查的一些表现即诊断HIE，使其统计的发生率偏高，无确切真实的数据。关于HIE的预后，最近Gill等报道轻度HIE的预后良好，中度HIE中30%-50%留有较重后遗症，10%-20%留有轻微后遗症，重度HIE存活者中80%留有严重后遗症，10%-20%留有中度后遗症。因此，判断脑瘫由围生期窒息引起，必须先确证曾经患过重度或中度HIE并排除其他病因。正确的新生儿生后状况评估才利于我们获得不同类型产时CTG的结局，从而对产时CTG的认识更准确及客观。

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