门诊病历授权书写格式 门诊管理制度,15.门诊病历书写规定
门诊管理制度(15).门诊病历书写规定
文化体现,管理理念,工作准则
门诊病历书写规定
—、封面:
封面各项如实填写完整,不能缺项。如姓名、性别,年龄、职业、工作单位或地址,年龄应写当年实际年龄,下加年份,如30岁/ 1991,禁写“成”或不填。
二、扉页:
药物过敏史、既往史等应逐项填写完整。
三、病历记录:
(一)初诊患者,首次病史必须详细、字迹工整、页面整洁。
就诊日期:应写年、月、日,危重患者就诊时间应具体到时、分。通用病历应写明就诊医院。
病史:简单扼要,应包括主诉句,主要阳性病史和与鉴别诊断有关的重要阴性病史,过去史和家族史等在某些病中亦应写明,疑难患者现病史要求详细。
体格检查:记录阳性体征和重要阴性体征。急诊患者应有血压记录,发热患者应有体温,脉搏记录。
诊断:用中文或英文全文,如:乳腺癌、偏头痛等。
处理:如需作进一步特殊检查者应写项目名称,按要求填写各种申请单,化验单,报告返回诊室后应由医师抄写在病历上,必要时粘贴在病历后的粘贴页上。医师在汇总检查结果后,应书写处理意见。如需住院进一步诊治时,应征求患者意见,如同意由医师签写入院证; 如患者拒绝住院治疗,应在病历上注明患者拒绝住院治疗。
处方:病历应写明药物名称,每次用量和每天用药次数,用中文或英文均可。
休息证明:如病情重确需休息者,应在病历上写上休息天数(中文大写,如休息叁天,休息伍天或壹周),详见“医疗证明书管理制度”。
随访:需随访者应写明随访时间,如一周后门诊随访。
医师应保管好自己的处方章,开具处方签、检查化验申请单、纸质医嘱单等医疗文书时 必须加盖清晰可辨的处方章,单纯签字无效,并对其负责。
实习医生书写病历应由本院医师修改和签章。
(二)复诊患者病历;病史中应写明上次就诊治疗后病情变化,如诊断有误应予修正,其余各项同初诊患者要求。
续用病历,应在新病历首页简要概括写上本病历记载的有关本病的病情概况(非本科者不写)。
四、会诊:
门诊患者如需他科会诊,应在病历上写明邀请科室和会诊目的,患者或家属重新挂号后前往指定科室依次就诊(急诊患者按急诊规定办理)。禁写“请眼科会诊”而无会诊目的,应写“请眼科会诊,了解眼底动脉情况及有无出血”等,应邀会诊科室应按会诊要求完成会诊内容并做好记录,如系本科患者应立即接收。
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