社区党委（总支、支部）：
为进一步了解掌握 党（工）委
（入党积极分子、党员发展对象、预备党员）在社区生活中的现实表现，严把党员“关”，我党（工）委拟对居住在你辖区内同志的相关情况征求意见。
1.是否参加在职党员进社区活动？（此项仅预备党员填写）
□A 积极参加 □B 偶尔参加 □C 不参加 □D 不了解
□其他
2.是否按时缴纳物业（卫生、暖气）费？
□A 按时交 □B 不能按时交 □C不交 □D 不了解
□其他
3.是否存在不文明行车停车行为？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
4.是否存在不文明养犬行为？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
5.是否存在侵占公共绿地情况？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
6.是否存在乱堆乱放情况？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
7.是否存在私搭乱建情况？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
8.是否存在家庭不和睦情况？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
9.是否存在邻里不和谐情况？
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
10.是否存在其他不良行为？（如有，请在横线上注明）
□A 存在 □B 不存在 □C 不了解 □其他
党（工）委盖章社区党委（总支、支部）盖章
年月日年月日
