计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│发站││到站（局）││车种车号││货车标重││承运人│装│
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│托│名称││施封号码││托运人│车│
│运├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人│住址││电话││铁路货车篷布号码││承运人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤│
│收│名称││集装箱号码││托运人│封│
│货├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人│住址││电话││经由││ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│货物重量│计│运│运│现付│
│物││├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别│金额│
│称│││确定│确定│量│││││
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤
│││││││││运费│││
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│││││││││装费│││
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│││││││││取送车费│││
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│││││││││过秤费│││
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││││││││││││
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│合│││││││││││
│计│││││││├────┼────┼───┤
││││││││││││
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│记事││合计│││
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经办人（签字）：_________
