尊敬的XXX：
本人XXX，男，今年XX岁，XXX人士。我虽在XXX长期经营小本买卖，但有着极强的社会责任感和主人翁精神。我平日里遵纪守法，为人朴实善良，对街坊邻里诚实守信，更是XXX地区荣誉纳税人。此外，我还积极参加社区各种公益活动并投身慈善事业，为社会贡献所有的力量。
为了实现自我价值的最大化，我特向XXX提出申请，请求成为一名人民陪审员。在陪审工作中，我力争做到坚决服从法院的工作安排，自觉接受区人大的监督，积极加强业务学习，不断提高自身政治、业务素质，努力发挥人民陪审员的作用，正确行使人民陪审员的权利。
此致敬礼！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
