脑卒中患者的手功能康复，脑卒中患者上肢运动功能康复

上肢功能受损是脑卒中患者常见而且严重的功能障碍，32％的脑卒中患者有严重的上肢功能损害，37％的患者有轻度损害。大多数脑卒中患者可导致肢体偏瘫，偏瘫严重影响患者的日常生活，因此，运功功能康复在脑卒中患者的康复治疗中十分重要。

上肢运动功能控制正常的表现为：将手放到目标物时的错误下降，肩关节及躯干的代偿下降，肩肘腕关节共同运动减少及手到目标物体轨迹的有效性和一致性。

一、上肢功能障碍的原因

肌肉无力：运动单位减少，运动单位激活率下降，肌纤维类型发生变化，快速情况下易疲劳、力量强的肌纤维萎缩；慢速情况下不易疲劳、力量弱的肌纤维肥大。

挛缩及痉挛：挛缩—缩短姿势及制动，肌肉，韧带，血管，神经等软组织缩短。痉挛—速度依赖的牵张反射亢进。

运动控制障碍：异常主动肌与拮抗肌共同收缩，产生联合反应和共同运动。联合反应常发生在不同肢体，共同运动常发生在一侧肢体。

上肢功能恢复机制：1、神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性活动；2、功能代偿，出现新的运动模式。以上两种方式均可完成功能活动，但是活动模式有很大不同。两种恢复机制均在发病后即出现，发病10周后的恢复主要是运动代偿机制。

二、上肢功能恢复的预测指标

脑卒中患者发病第2天有部分手指伸展及肩外展时，6个月后有98％的可能性达到一定程度的灵活性，如果没有主动运动控制达到该功能只有25％。根据ARAT评分，发病72h内有手指伸展功能的患者60％可以在发病6个月完全恢复上肢功能。

主动伸指功能是脑卒中后短期、中期及长期预后的重要预测指标。入住康复科时肩关节有轻度外展及瘫痪上肢有轻度上运动神经元控制的患者手功能可以部分恢复，相反上肢没有运动控制时手功能恢复差。

康复训练

下列上肢康复治疗的训练方法应根据患者瘫痪的程度进行方案制定，严重瘫痪与轻度瘫痪的康复内容有所不同。

1. 软组织牵伸

软组织牵伸分为短暂牵伸和持续牵伸，短暂牵伸是在训练前进行短暂的被动牵伸，可以降低肌肉张力，每次保持20秒，放松，重复4-5次。持续牵伸至少维持20-30分钟。肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把肢体的易缩短肌肉摆在伸长位置：肱骨内旋、内收肌；肘屈肌；前臂旋前肌；腕指屈肌；拇指内收肌。

2. 上肢任务导向训练

上肢任务导向训练可以促进神经可塑性变化，这些变化是单纯重复训练无法实现的。上肢任务导向训练用于轻度上肢瘫痪患者，以任务或作业为导向，如够物或抓握不同方向、不同大小的物体，训练须有操作的物体与目标，并且任务需要重复训练和具有一定的难度。任务练习越多，功能恢复越好，临床中大部分患者的训练量尚不足。

3. 强迫性运动治疗

强迫性运动治疗是指采用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性弃用”得到逆转。

4. 传统CIMT治疗方法

每天限制使用健侧上肢14小时，只用患侧上肢进行功能活动，共治疗14天，同时对患侧肢体进行康复训练，每日进行6小时“shaping”训练，在2周内进行为期10天的训练。

CIMT治疗的三要素：患者上肢的“shaping”训练、对健侧上肢进行限制、通过一系列措施使训练的效果应用到日常生活中。

Shaping训练包括进餐、修饰、家务活、丢球、下棋、打牌、写字等，在对患者进行训练时应选择适合个别患者运动缺陷的任务，由少到多，简单到复杂，重复多次，帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程，并在每项任务完成时提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示。

5. 限制躯干训练

在上肢运动功能不足的情况下，偏瘫患者常使用躯干过度运动作为代偿策略以完成最终目标，尽管躯干代偿会使患者完成某一活动，但这种代偿运动可能会伴有疼痛或长期的功能受限。限制躯干代偿可以促进患侧上肢正常的及物模式。

6. 双上肢同时训练

每天日常生活活动大多需要双上肢参与，一侧上肢瘫痪严重影响患者从事需要双上肢参与的功能活动。一侧上肢活动与双上肢活动有不同的神经控制机制，只有通过双上肢同时训练才能获得双上肢共同参与的功能活动，例如，一侧上肢固定物体，一侧上肢操作物理，如拧瓶盖，切菜等。

双上肢同时训练可提高瘫痪上肢的功能，特别是对上肢近端功能有更有益的进步，原因可能是躯干和肢体近端肌肉是双侧神经支配，也可能是双侧对称性训练产生更大的躯干肌肉的肌电，从而促使了躯干的稳定，这对于肢体近端的控制很重要。训练时需要注意根据患者的具体情况选择不同的上肢作业。

7. 虚拟现实技术

虚拟现实技术包括Virtual、Reality、VR等，是利用计算机生成一种模拟真实实物的虚拟环境，如行走、跑步、取物、绘图等。并通过多种传感设备使用户“投入”到该环境中。实现用户与该虚拟环境直接进行交互的技术。

VR的及物训练内容包括从虚拟视觉环境中的架子上或桌子上取回或转移物体，从简单（架子）到复杂（超市）。游戏训练内容包括截取飞行的物体，在视觉虚拟环境中引导一个虚拟人，或模拟体育中的球类运动。

一些证据表明，VR对于脑卒中患者上肢功能的恢复及日常生活能力的提高是有效的，当训练量增加时，功能进步则更明显，轻至中度上肢功能受损及发病小于6个月的脑卒中患者更能够从VR训练中获益。但VR治疗也会有负面效应，尤其是当反映运动行为的图像信息有明显的延迟时，就会严重影响VR的训练疗效，因为这种延迟可能会导致患者产生类似晕车或晕船的感受。

8. 上肢康复机器人

康复机器人可以为瘫痪上肢提供高强度、重复、任务特异性、互动式治疗，同时提供客观运动功能恢复的评价方法，测量运动学及运动力学改变。与常规训练不同的是还能够提供反馈治疗。

但康复机器人对于上肢功能康复的疗效尚有争议，综述显示上肢康复机器人可以提高ADL及上肢功能，但不能提高上肢肌力。最新报道显示康复机器人训练对上肢功能恢复疗效与常规康复训练疗效相当。

9. 经颅磁刺激（TMS）技术

经颅磁刺激是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），再通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而影响神经电生理活动的磁刺激技术。

使用经颅磁刺激抑制脑卒中患者未损伤侧半球由于半球间抑制减弱会使双手同时运动功能下降，而抑制未损伤侧半球、兴奋损伤侧半球则可以预防这种双手同时运动功能的下降。

但必须注意的是，高频rTMS刺激损伤同侧半球存在癫痫发作的危险。

10. 运动想象疗法

运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域。与实际运动相比，运动想象更多激活额叶前部及顶叶后部。

运动想想疗法采取的作业有：OT训练作业中的功能性ADL训练，使用患者上肢移动木块，用患者上肢及物及抓住杯子，用患侧上肢拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等。神经科学方法领域的研究表明，运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。

11. 神经肌肉电刺激

神经肌肉电刺激有两个理解，广义上凡是刺激神经肌肉的电刺激均可成为NMES，狭义的理解是一种利用低频脉冲电流，刺激结构完整的下运动神经元，通过激活或引起肌肉收缩，模拟功能活动等治疗神经肌肉疾患的一种方法。

NMES的三种形式

1、循环性NMES：在一定时间内对瘫痪肌肉进行循环刺激，是被动刺激。

2、肌电诱发的NMES：肌电诱发的神经肌肉电刺激疗法是将神经肌肉电刺激与肌电生物反馈技术结合而产生的一种新的治疗方法。

3、神经假肢：提供功能性电刺激（FES），完成ADL及功能性动作。

12. 手神经假肢

手神经假肢是将电极放置在皮肤表面，通过低频脉冲电流，按照预先设定的刺激程序，刺激多组肌肉，能够诱发肌肉运动或模拟正常自主活动，其刺激的肌肉具有完整的神经支配。

13. 镜像疗法

镜像疗法是将一面镜子（35×35CM）矢状位放置在患者正前方，非瘫痪侧上肢放在镜子前面，患侧上肢放在镜子后面。非瘫痪侧上肢进行腕及手指的屈曲和伸展运动，患者同时看镜子，观察非瘫痪上肢的镜像，瘫痪侧上肢做非瘫痪侧上肢同样的运动。

通过调节皮层-肌肉的兴奋性，镜像疗法可以直接促进运动功能的恢复，镜像疗法属于运动想象疗法的一种，是基于反复的运动功能想象。用于脑卒中患者瘫痪上肢的治疗能够改善上肢功能，提高日常生活活动能力，缓解疼痛。但仅作为康复治疗的一个补充方法。

14. 神经康复机械手

神经康复机械手是专为手部康复而设计，其主要用于脑卒中患者的全手或者单个手指的主动，被动或主被动结合的康复训练，也可以用于骨科的CPM被动训练。

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