picc置管的维护及护理 技术picc置管技术及管路维护

01PICC置管术

经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters PICC)的全称,是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，将导管尖端插入并定位于上腔静脉，输注的药物可以直接流入比较粗的血管中，一方面可以避免化疗药物或是高浓度的营养液与手臂比较细的静脉直接接触，另一方面由于大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀药物，防止药物对血管的刺激。因此PICC能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻疼痛，提高生命质量。

PICC置管通常放置在病人肘窝部比较粗的三根静脉中，从贵要静脉，肘正中静脉，头静脉中任选一条，导管顺着静脉送到上腔静脉。一般穿刺人员会选择弹性及显露性比较好的血管作为穿刺血管。目前很多医院引进了床旁超声，可以在超声引导下寻找条件最佳的血管进行穿刺，提高了穿刺成功率。

1、贵要静脉：起自手背静脉网的尺侧，上行至肱二头肌内侧缘下部，穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。贵要静脉的管腔由下而上逐渐变粗，静脉瓣较少，是导管置入最直、最短的路径，利于置管的顺利完成，减少机械性静脉炎的发生。

2、头静脉：起自手背静脉网的桡侧，在臂前区，行于肱二头肌外侧沟内，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉，末端可有吻合支连于颈外静脉。头静脉位置相对表浅，但头静脉管腔由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，不利于导管顺利通过，在置管过程中易损伤血管内膜，增加机械性静脉炎的发生。

3、肘正中静脉：是头静脉与贵要静脉之间的吻合支，主要斜行或横行跨过肘窝。肘部静脉属支变异很多，当头静脉及贵要静脉只有一斜至前臂属支时，则可无肘正中静脉。

适应症：

（1）需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者；

（2) 需反复输入刺激性药物，如化疗药物；

（3) 长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等；

（4) 需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵；

（5) 外周血管条件不好，需要反复输入血液制品，如全血，血浆，血小板等；

禁忌症：

（1）患者身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，免疫抑制者慎用；

（2）已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者；

（3）既往在预定插管部位有放射治疗史；

（4）既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史，外伤史，血管外科手术史；

（5）局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者。

（6）局部组织有活动性感染者。

（7）纵膈肿瘤或淋巴结肿大导致上腔静脉压迫综合征的患者。

（8）乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术患者的患侧上肢。

（9）安装起搏器的同侧肢体。

（10）有菌血症的患者。

（11）动静脉瘘的患者。

1.按导管功能分：耐高压注射型、非耐高压注射型

2.按导管结构分：前端开口式、三向瓣膜式

3.按管腔分：单腔、双腔、多腔

1.前端开口式导管:

介绍：导管为一个不可拆卸式的整体部分，需在体外修剪导管前端至预测长度后，再进行导管置入。前端修剪的PICC导管再插管过程中，有导管保护套包裹导管，避免了直接接触导管，降低机械性静脉炎的发生率；管壁相对较厚，不易发生断裂和破损。缺点是血液容易反流管内，造成堵管；静脉输液同等高度（120cm）情况下，流速为60~95滴/分，导管破损后无法修补，不能使用留置针的软管连接导管，需尽快拔出导管。

维护：常规每周维护一次，需要10ml以上注射器生理盐水冲管、稀释肝素液正压封管。

2.三向瓣膜式导管:

介绍：有单腔和双腔管，双腔导管可同时用于输注两种不同的药物。导管采用了三向的、压力敏感的瓣膜。该瓣膜的特点是在-7~80mmHg压力内保持闭合状态。由于上腔静脉正常的中心静脉压力在0~5mmHg,因此在正常的中心静脉压状态该瓣膜保持闭合状态，可避免血液反流。当上腔静脉压超过80mmHg时该瓣膜向导管内开放，可以抽吸血液；向导管内施加压正压（重力、泵、注射器）使瓣膜向导管外开放，可以进行静脉输液或静脉注射。三向瓣膜式导管避免了空气栓塞、血液反流致凝固的风险，堵管发生率低，生理盐水封管即可，特别适合凝血功能差的患者输液。输液悬挂120cm高度下，自然流速可达100~120滴/分，能满足大部分药物的输注速度。因导管是末端修剪，当导管置入体内至预测长度时，需要用剪刀垂直修剪导管，导管再连接连接器与肝素帽。因三向瓣膜式导管柔软，外露导管部分若固定不规范，容易打折，造成导管体外破损。如果单腔导管体外破损，在严格无菌操作技术下重新修剪导管安装连接器可继续使用。

维护：常规每周维护一次，需要10ml以上注射器生理盐水冲管、正压封管。

3.紫色power-picc耐高压导管:

简介：属强化聚氨酯材质，有单腔、双腔、三腔三种，可以根据患者情况进行选择。“紫色设计”耐高压注射标识，可以注射增强CT造影剂，可承受300psi压力，适合需要反复做影像学检查的患者。导管壁薄腔大，流速快，最快可达到5m/s，可以满足患者快速补液的需求。多腔可以同时进行中心静脉压监测，安全输液及静脉营养支持。非耐高压导管不能高压注射，不能推注静脉造影剂，否则容易造成导管破裂。

维护：常规每周维护一次，需要10ml以上注射器生理盐水冲管、稀释肝素液正压封管，可以做CT、核磁检查静脉给药。

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优点：

（1） PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。

（2）与传统的中心静脉置管技术相比，PICC操作方法简便、安全，成功率高、并发症少，不受时间地点限制，可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。

（3）PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性，导管非常柔软，不宜折断, 在体内可留置6个月~1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。听说一些国外的患者还能用穿刺的手臂打网球呢！（我们还不敢推荐这样使用）

（4）因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。早期进行置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。目前已成为危重病、化疗患者以及静脉营养支持和用药的一条方便，安全，快捷，有效的静脉通路。

缺点：

1.PICC可能无法满足患者的所有需要，它只是众多可选静脉通路方式中的一种。如导管置入部位为肘窝，则可能限制患者的上肢活动；如导管口径太小，则不能用于抽血，规格为2Fr的导管不可进行红细胞输注。

2.相比外周静脉置管价格昂贵。

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（1）注意保持局部卫生清洁，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、潮湿时请及时请医护人员处理。

（2）带PICC可以选择淋浴，但绝不能盆浴，洗澡时需在贴膜外包3层保鲜膜，保鲜膜外面再用干毛巾包好，干毛巾外面再包3层保鲜膜，并用胶布封闭两端。

（3）更换敷料原则：①贴膜下有出汗时。②透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换。③常规每7天换药一次。④发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。⑤经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作换药处理。

（4）常规维护换药内容：更换敷料 — 保持清洁、预防感染；更换输液接头 — 保证导管正压封管、预防感染；冲洗导管 — 保持导管通畅。

（5）治疗间歇期，每7天到医院PICC门诊有专科护士对导管进行维护。

（6）可以从事一般日常生活工作、家务劳动、可适当做握拳、松拳运动，避免穿刺侧手臂长时间下垂，但避免插管侧提过重的物体（不超过5Kg），起床时置管侧手臂不可以用力撑床。或做引体向上，托举哑铃等持重锻炼，避免游泳、打球等。

（7）穿脱衣物动作轻柔，穿衣服时先穿置管侧手臂，脱衣时先脱健侧手臂。

（8）睡眠时尽量避免压迫置管侧肢体，不能在置管臂上方扎止血带，测血压。

1.机械性静脉炎：

主要原因：

1、导管过粗过硬；

2、医务人员操作不规范，穿刺过程中反复回扯牵拉；

3、穿刺血管解剖结构不适宜，如走向弯、内径细、静脉瓣多。

临床表现：置管侧手臂沿血管走向的发红、条索状改变，肿胀、疼痛、硬结。

处理：①抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状。②避免剧烈运动 ③热湿敷：在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好，④外敷：肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好⑤外用：喜疗妥、紫色消肿膏、水胶体敷料、扶他林。

居家预防：

可以做：煮饭、洗碗、扫地等一般家务；

不可以做：打球、抻床单、托举哑铃。

2.导管相关感染：

原因包括：

1、患者免疫力低下；

2、高渗性输注液是细菌良好的培养基；

3、体内其他部位感染时，细菌可经血液移行、黏附、定植到导管上导致感染；

4、置管时间越长越易发生细菌入侵；

5、感染的发生率与留置部位有关，肘关节下静脉比肘关节上静脉感染率高。

临床表现：发热、寒战、穿刺点有浓性分泌物等全身症状,严重时可引起菌血症。

处理：通知医务人员、细菌培养、抗生素、每日换药排出局部浓性分泌物，严重拔除导管。

居家预防：

可以做：保持个人卫生、淋浴；

不可以做：盆浴、泡浴、桑拿、出汗较多时，汗液浸泡。

3.穿刺点渗血、渗液：

临床表现：贴膜下、穿刺点周围可见渗血、渗液。

处理：①及时到医院或附近有条件的卫生院换药纠正②发病或病因：输注蛋白 ③穿刺点处弹力绷带加压包扎④减少导管自由进出，加强固定导管⑤止血敷料或止血药物的应用⑥处理原发病。

居家预防：

可以做:保持穿刺点局部干燥、积极处理原发病、应用止血药；

不可以做：提5公斤以上的重物、起床时用置管侧手臂支撑。

4.静脉血栓：

原因：

1、由于导管长期留置，纤维蛋白在此******，加之穿刺会对血管壁造成一定的损伤而形成血栓；

2、接受PICC治疗的患者大多需要长期卧床，血液流速缓慢；

3、肿瘤细胞分泌促凝因子，使血栓更易于形成。

临床表现：整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部有无疼痛、肿胀、静脉扩张、颜色改变、皮肤温度改变、液体自穿刺点处回漏、滴速变 慢、麻木刺痛。患肢肿胀、臂围大于2厘米

处理：硫酸镁湿敷、理疗、喜疗妥、抗凝治疗、溶栓治疗、患肢制动、抬高患肢、抗凝药、2周后可拔除导管。

居家预防：

可以做：每日练习握力球、饮食调理、适当运动，为促进血液循环，置管侧手臂；

可以做：握拳、伸展、柔和的动作。

5.体外部分导管断裂：

临床表现：可见导管自穿刺点外分为2段

处理：将可见的外露导管打折，并用胶带固定，立即去医院处理。

居家预防：

可以做：穿衣时先穿置管侧手臂、脱衣时后脱置管侧手臂，做事情动作轻柔，关注导管；

不可以做：动作太猛，穿衣、活动时未关注手臂上的导管用力抓取大于5公斤的物品。

6.导管脱出：

临床表现：外测导管长度增加、输液时疼痛、听觉异常、药物外溢、输液困难、无法冲管

处理：脱出的导管不能再送入，根据脱出的长度，决定导管是否保留，正确的固定、加强换药、换药护士规范培训、加强患者宣教。

居家预防：

可以做：穿衣时先穿置管侧手臂、脱衣时后脱置管侧手臂、做事情动作轻柔关注导管；

不可以做：动作太猛，穿衣、活动时未关注手臂上的导管、用力抓取大于5公斤的物品。

7.单侧肢体肿胀：

预防：尽可能选择较粗血管置管、避免置管侧手臂下垂，影响静脉回流、湿热敷、置管手臂减少活动。

8.皮肤过敏：

临床表现：轻度：红斑、散在丘疹，轻度瘙痒，中度：瘙痒加重，有水泡，但无皮肤破损，重度：大疮、糜烂、渗出、皮肤破损等；

原因：季节有关、对消毒液或敷料过敏、过敏体质患者；

处理：①应用不过敏敷料、纱布敷料、水胶体敷料、加强换药、选择刺激小的消毒液、皮肤保护剂的应用.②外用药物:薄荷炉甘石洗剂外涂、氧化锌软膏涂抹、氧化锌软膏 派瑞松外涂。

（1）透明敷料污染、卷边、潮湿导致的不完全脱落。

（2）穿刺点及周围皮肤瘙痒、皮疹、红肿、分泌物或活动障碍。

（3）输液时疼痛、局部肿胀、输液停顿或缓慢。

（4）发现导管内有回血或外露导管打折、渗漏及接头松动与脱落。

2、封管液：

肝素盐水封管：通常使用每毫升含10个单位肝素的0.9%氯化钠注射液。

Nacl封管：不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液或预充液。

3、正压封管：连接装有封管溶液的注射器和无针接头，期间保持注射器头部的无菌状态。缓慢将溶液注入血管通路装置。